| 商品ご注文書 |
依頼主様のご住所・お電話番号・お名前などをご記入ください。注文受付後、お電話またはFAXにてご確認させていただくことがありますので、電話番号・FAX番号またはご注文内容の確認先は、必ずご記入ください。 |
FAX番号：0957-72-4178 |
| ご注文日 平成 年 月 日 |
〈お届け希望日〉 月 日 〈お届け希望時間帯〉 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 20時～21時 |
| ご依頼主様 お名前 |
（フリガナ） |
お電話番号 （ ） - FAX番号 （ ） - |
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| E-mail: |
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| 住所 |
〒 |
ご確認連絡先（携帯電話など） |
| 様（ ） - |
| ご記入いただきました個人情報は、商品の発送に使用いたします。また、今後当農園からご依頼主様へ商品情報をお送りする場合がございます。不要な場合は、右の□にチェックマークをご記入ください。 |
□ DMの送付を希望しません。 □ E-mailの送信を希望しません。 |
| ご自宅用商品お申込み欄 |
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| お届け先様用商品お申込み欄① |
※お届け先様のご住所・お電話番号・お名前・商品名などをご記入ください。 |
| フリガナ |
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Tel： |
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| お名前 |
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〈お届け希望日〉 月 日 〈お届け希望時間帯〉 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 20時～21時 |
| 住所 |
〒 |
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| 商品番号/商品名 |
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| お届け先様用商品お申込み欄② |
※お届け先様のご住所・お電話番号・お名前・商品名などをご記入ください。 |
| フリガナ |
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Tel： |
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| お名前 |
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〈お届け希望日〉 月 日 〈お届け希望時間帯〉 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 20時～21時 |
| 住所 |
〒 |
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| 商品番号/商品名 |
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| お届け先様用商品お申込み欄③ |
※お届け先様のご住所・お電話番号・お名前・商品名などをご記入ください。 |
| フリガナ |
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Tel： |
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| お名前 |
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〈お届け希望日〉 月 日 〈お届け希望時間帯〉 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 20時～21時 |
| 住所 |
〒 |
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| 商品番号/商品名 |
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商品番号/商品名 |
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| ※送料につきましては、商品代と一緒にご請求させていただきます。 |
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福島農園（福８ファーム） 長崎県南島原市深江町戊3397-1 Tel/Fax:0957-72-4178 E-mail:fukucyan@fuku8happy.com URL:http://www.fuku8happy.com |
| ※支払いにつきましては、商品到着後１週間内にてご精算ください。 |
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| ※お電話でのご注文は、間違いが生じる恐れがありますので、宜しければＦＡＸ、メール、もしくは本書の郵送にてお願いいたします。また、ご不明な点につきましてはＦＡＸ、メール、電話でもお伺いいたしますのでおたずねくださいませ。 |
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